SECOURISME APRES LE DEGAGEMENT
Les premiers gestes à effectuer sont : maintenir ou rétablir la liberté des voies aériennes, éviter toute mobilisation intempestive du patient et éviter le refroidissement secondaire.

Si plusieurs ensevelis sont dégagés simultanément, le maintien des fonctions vitales des survivants est prioritaire sur la réanimation des ensevelis dont les fonctions vitales sont abolies.

Les soins doivent être dispensés à l’abri du vent, dans le trou creusé pour dégager la victime ou sous une tente, afin d’éviter le refroidissement secondaire sous l’effet du froid ambiant et du vent.

Si la personne secourue est encore en vie, les toutes premières mesures de secourisme visent à combattre l’hypothermie (tableau 2). Les sauveteurs doivent essayer d’évaluer la profondeur de l’hypothermie sur les lieux de l’accident, sur la base de la classification suisse (tableau 1) (10,11). De plus, la température centrale peut être mesurée par les secouristes au moyen d’un thermomètre tympanique (capteur souple placé dans le conduit auditif externe).

Même si la température tympanique peut faire l’objet d’erreurs de mesure, on peut suivre l’évolution de la température centrale au cours des manoeuvres de sauvetage et pendant le transport de la victime.




Classification Suisse des hypothermies


Stade I: conscient, frissons
(température centrale 35° à 32°C)

Stade II: somnolence, pas de frissons
(température centrale 32° à 28°C)

Stade III: coma
(température centrale 28° à 24°C)

Stade IV: arrêt respiratoire et cardio-circulatoire
(température centrale 24° à 15°C)



Tableau 1: Classification suisse des hypothermies
Il faut surveiller l’électrocardiogramme (scope) afin de dépister sans retard des troubles du rythme cardiaque ou une fibrillation ventriculaire qui surviendraient au cours du dégagement et du transport.
L’administration d’oxygène est obligatoire, les victimes d’avalanches pouvant souffrir autant d’hypothermie que d’hypoxie. Une oxygénation suffisante contribue à prévenir le refroidissement secondaire du patient.

L’administration de médicaments n’est pas recommandée dans les hypothermies stade III et IV en raison du risque de déclencher des troubles du rythme cardiaque. Dans les stades I et II les médicaments d’urgence peuvent être administrés, mais à des intervalles plus espacés que chez les patients dont la température est normale.

Le remplissage vasculaire n’est pas absolument nécessaire. Si l’on a pu placer une voie veineuse, une perfusion de sérum salé isotonique à 0,9 % et/ou de glucosé à 5 % est recommandée. Le lactate doit être évité, compte tenu du ralentissement de son utilisation en hypothermie.

L’abord veineux chez un sujet en hypothermie peut être très difficile et demander beaucoup de temps à cause de la vasoconstriction périphérique. L’intérêt d’une voie veineuse doit être mis en balance avec le risque d’aggravation de l’hypothermie, spécialement si le patient peut être transporté à l’hôpital dans un délai court.

On peut faire jusqu’à trois tentatives de défibrillation (200 – 300 – 360 J) chez les victimes en fibrillation ventriculaire, comme dans le protocole standard de réanimation. Cependant, si la température centrale est inférieure à 28°C la défibrillation est habituellement inefficace, et le massage cardiaque externe et la ventilation artificielle doivent être poursuivis jusqu’au réchauffement du patient.

Si le patient est trouvé en arrêt respiratoire (stade IV), les manoeuvres de réanimation cardio-respiratoires doivent être poursuivies jusqu’à ce que le relais soit pris par une autre équipe de secours ou par un médecin urgentiste (12,13).


Moyens secouristes de traitement de l’hypothermie

Hypothermie I – II
(la personne répond aux questions)

Éviter toute mobilisation intempestive du corps.
Abriter du vent.
Envelopper dans une couverture de survie.
Boissons chaudes non alcoolisées.
Hypothermie III
(personne inconsciente : ne répond pas aux questions)

Éviter toute mobilisation intempestive du corps.
Abriter du vent.
Envelopper dans une couverture de survie en position latérale de sécurité (si le patient n’est pas intubé).
Surveiller le patient en permanence, (pouls, respiration)
Mesurer la température centrale (thermomètre tympanique).
Inhalation d’oxygène.
Transport héliporté vers un hôpital équipé pour traiter les hypothermies.
Hypothermie IV
(arrêt cardio-circulatoire)

Réanimation cardio-respiratoire ininterrompue.
Transport par hélicoptère vers un hôpital équipé de circulation extra-corporelle.


Tableau 2: Prise en charge secouriste des victimes d’avalanches souffrant d’hypothermie – en fonction du stade: les trois règles de base du traitement pré-hospitalier de l’hypothermie sont : 1. dégager la victime ensevelie sans mobilisation intempestive, 2. la protéger du vent, 3. l’isoler. Si le patient peut avaler sans difficultés (stades I et II), il est recommandé de lui donner des boissons chaudes sucrées non alcoolisées. Le patient inconscient souffrant d’hypothermie (stade III) doit être placé en position latérale de sécurité (couché en position stable sur le côté), s’il n’a pas été intubé par le médecin. Les mesures complémentaires à prendre contre la poursuite du refroidissement sont l’inhalation d’oxygène et l’isolation thermique. En l’absence de respiration et de pouls (stade IV), les manoeuvres de réanimation doivent être poursuivies jusqu’à ce que le patient soit acheminé dans un hôpital équipé de circulation extra-corporelle. Les premiers sauveteurs doivent poursuivre les manoeuvres de réanimation jusqu’à l’arrivée de l’équipe de secours organisée ou du médecin. S’il n’y a pas de pouls chez un patient en hypothermie mais qu’il existe une poche d’air, il est impératif de continuer la réanimation jusqu’à ce qu’il soit possible de prendre les mesures appropriées à l’hôpital.





Figure 3: Algorithme de la prise en charge pré-hospitalière des personnes ensevelies dans une avalanche.
* Transporter le patient à l’hôpital le plus proche pour mesurer le potassium sanguin si les conditions logistiques ne permettent pas l’hospitalisation dans une unité équipée de circulation extra-corporelle. Extrait de : Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. : Field management of avalanche victims. Ressuscitation 2001;51:7-15, reproduit avec l’autorisation d’Elsevier Science.